Kontuzja podczas gry, a odmowa ubezpieczyciela z NNW

Grałeś w piłkę i doznałeś urazu? Byłaś na spacerze, niefortunnie stanęłaś i skręciłaś kostkę?  Zgłaszasz szkodę do swojego ubezpieczyciela z prywatnej polisy NNW (Następstw Nieszczęśliwych Wypadków), będąc w pełni przekonanym, że otrzymasz należne wsparcie finansowe na leczenie i rehabilitację czy odszkodowanie za trwały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu. Tymczasem w skrzynce znajdujesz decyzję odmowną.

Ubezpieczyciel suchym, prawniczym językiem informuje Cię, że zdarzenie z Twojego udziału „nie stanowi nieszczęśliwego wypadku z powodu braku gwałtownie i nagle działającej przyczyny zewnętrznej”. Argumentuje, że przecież nikt Cię nie popchnął, w nic nie uderzyłeś, a uraz to po prostu naturalna konsekwencja uprawiania sportu lub Twojej nieuwagi. Taka sytuacja to niestety klasyczny przykład, w którym zakłady ubezpieczeń próbują interpretować przepisy wyłącznie na swoją korzyść, odmawiając należnego odszkodowania. Choć ich pisma brzmią bardzo kategorycznie, w rzeczywistości prawo nie pozostawia ubezpieczonych bezbronnych.

Czym tak naprawdę jest „przyczyna zewnętrzna”?

Aby zrozumieć, dlaczego ubezpieczyciel nie ma racji, musimy zajrzeć do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU). Zazwyczaj definicja nieszczęśliwego wypadku brzmi tam następująco: jest to „przypadkowe zdarzenie, wywołane gwałtownie i nagle działającą przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli Ubezpieczonego”. Oczywiście, wypadek to nie zawał serca, udar mózgu czy rozwój choroby przewlekłej.

Ubezpieczyciele uwielbiają interpretować pojęcie „przyczyny zewnętrznej” skrajnie wąsko. Próbują wmówić poszkodowanym, że przyczyna z zewnątrz to wyłącznie siła wyższa (np. uderzenie pioruna) albo działanie osoby trzeciej (np. potrącenie przez samochód). Tymczasem polskie sądy patrzą na to zupełnie inaczej.

Orzecznictwo

Prawo ubezpieczeniowe ma chronić Ciebie – słabszą stronę umowy, konsumenta. Sąd Najwyższy wielokrotnie wypowiadał się w kwestii nieszczęśliwego wypadku, przyjmując bardzo szerokie ujęcie tego pojęcia.

Przełomowe w takich sprawach jest stanowisko wyrażone m.in. w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 28 lipca 2017 r. (sygn. akt II CSK 699/16). Sąd jednoznacznie wskazał, że przyczyną sprawczą – zewnętrzną – może być każdy czynnik zdolny wywołać szkodliwe skutki, w tym czynność samego poszkodowanego.

Oznacza to, że za przyczynę zewnętrzną polskie prawo uznaje również:

• podźwignięcie ciężaru,
• gwałtowne podbiegnięcie,
• nieskoordynowany ruch,
• potknięcie i upadek,
• nadmierny wysiłek fizyczny.

Jeżeli grasz w piłkę nożną, wykonujesz nagły zwrot, a w Twoim kolanie dochodzi do charakterystycznego „przeskoczenia” i zerwania więzadeł – to właśnie ten niefortunny, nieskoordynowany ruch, połączony z dynamicznym przeciążeniem stawu i kontaktem z podłożem, jest ową gwałtowną przyczyną zewnętrzną. Uraz nie wziął się znikąd i nie jest chorobą wewnętrzną organizmu. Powstał wskutek niefortunnego splotu okoliczności, do którego doszło z zewnątrz. 

Nie jest zatem wymagane, aby zadziałała jakaś absolutna „siła wyższa”. Wystarczy, że przyczyna urazu jest gwałtowna, nagła i nie wynika wyłącznie z wewnętrznych uwarunkowań chorobowych Twojego organizmu.

Niejasne umowy (OWU) obciążają ubezpieczyciela

Należy pamiętać o jeszcze jednej, niezwykle ważnej zasadzie. Umowa ubezpieczenia – zgodnie z art. 805 § 1 k.c. i art. 65 § 2 k.c. – musi być sformułowana jasno. Przesłanki wyłączające odpowiedzialność ubezpieczyciela muszą być precyzyjne i zrozumiałe dla przeciętnego człowieka.

Jeżeli ubezpieczyciel skonstruował Ogólne Warunki Ubezpieczenia (OWU) tak, że pojęcie „przyczyny zewnętrznej” jest wieloznaczne lub mylące, to on sam ponosi tego konsekwencje. Zgodnie z wyrokami sądów (np. wyrok SN z 12 stycznia 2007 r., IV CSK 307/06), ryzyko niedającej się usunąć niejasności postanowień umowy zawsze obciąża tego, kto tę umowę przygotował. W obrocie konsumenckim masz prawo wiedzieć, za co płacisz składkę i jakiej ochrony możesz oczekiwać.

Co zrobić, gdy otrzymasz odmowę?

Przede wszystkim – nie odpuszczaj. Decyzje odmowne w sprawach z polis NNW oparte na „braku przyczyny zewnętrznej” to często masowo wysyłane szablony. Ubezpieczyciele liczą na to, że statystyczny Kowalski po prostu zrezygnuje z walki o swoje pieniądze.

Jeśli doznałeś urazu w wyniku potknięcia, upadku czy niefortunnego ruchu podczas sportu lub codziennych czynności, a ubezpieczalnia umywa ręce, warto złożyć odwołanie albo wystąpić z pozwem przeciwko ubezpieczycielowi. 

Pamiętaj, że w takich sprawach nie musisz działać sam. Zawsze warto skonsultować swoją decyzję odmowną z prawnikiem, który oceni Twoje szanse na uzyskanie sprawiedliwego odszkodowania. W razie wątpliwości lub trudności w sporze z zakładem ubezpieczeń, zapraszam do kontaktu z naszą kancelarią.